El diente avulsionado
El diente avulsionado
El trauma dentoalveolar (TDA) en niños y adolescentes se ha convertido en un problema de salud pública debido a su importante incidencia y a las graves secuelas que, en ocasiones, conlleva.
Dentro de las lesiones traumáticas una de las más graves y de peor pronóstico, aunque afortunadamente no la de mayor prevalencia, es la avulsión o exarticulación dentaria.
La frecuencia de avulsiones puede suponer entre el 0,5% y el 16% del total de los TDA de las lesiones traumáticas en la dentición permanente y de un 7 al 13% en la dentición temporal.
Hasta la década de los 60 se pensaba que el diente avulsionado era un diente perdido y se consideraba que el reimplante era una medida terapéutica provisional, ya que no se contemplaban otros factores como la realización de tratamientos posteriores o la manera en la que se realizaba el mismo.
Hoy por hoy, la mejor opción de tratamiento inicial de la avulsión de un diente permanente es siempre el reimplante. En fases posteriores, es necesaria la instauración de otras medidas terapéuticas, cuyo objetivo será el mantenimiento en boca del diente avulsionado, durante el mayor tiempo posible.
El porcentaje de éxito a largo plazo varía entre el 4-70%, ya que va a depender de muchos factores asociados a cada situación en particular.
Los factores críticos que más peso tienen sobre el pronóstico del diente reimplantado, son:
- El grado de desarrollo radicular.
- El periodo extraoral.
- El medio de conservación del diente.
- El estado de la pulpa y del conducto radicular.
- El tipo y duración de la fijación o ferulización.
El período extraoral:
Si el diente avulsionado permanece en medio seco mucho tiempo, el pronóstico es mucho más desfavorable. El tiempo extraoral en seco es el factor clínico más asociado con la necrosis del ligamento periodontal. El reimplante de dientes con necrosis del ligamento periodontal, normalmente, conduce al desarrollo de la anquilosis post-reimplante o reabsorción radicular de reemplazo.
Algunos estudios confirman que dientes reimplantados después de tiempos extraorales cortos (menos de 15 minutos) podrían cicatrizar con ninguna o mínima reabsorción radicular (limitada a pequeñas áreas y no progresiva).
Entre 18 y 30 minutos se considera el tiempo crítico de almacenamiento seco ya que parece ser, que a partir de este intervalo, se ha observado un notable incremento en la reabsorción.
Periodos de almacenamiento de 60 minutos en seco llevan a necrosis del ligamento periodontal.
Pasadas dos horas, las probabilidad de fracaso es superior al 95% por necrosis amplia de los fibroblastos perirradiculares.
Cada 20 minutos trascurridos desde la avulsión las probabilidades de éxito van disminuyendo un 20%, aunque este dato puede ser variable en función del espesor del ligamento periodontal.
La capa de células del ligamento periodontal de un diente avulsionado puede variar en espesor, desde una fina capa de células a un espesor completo de ligamento periodontal que encontramos con más frecuencia en dientes con una formación radicular madura. De esta manera, un ligamento periodontal grueso previsiblemente podría tolerar un periodo de tiempo extraoral mayor.
En los casos en que el periodo extraoral en seco ha sido prolongado, el ligamento periodontal necrótico, y por lo general infectado, los distintos protocolos vigentes recomiendan remover muy suavemente con un bisturí o una cureta y tratar de no denudar el cemento, ya que éste es el último elemento protector natural contra el proceso de reabsorción, o bien, sumergir el diente en ácido cítrico durante 5 minutos o hipoclorito de sodio, durante 30 minutos.
El medio de conservación del diente:
Tal como hemos visto en el apartado anterior, es vital que los fibroblastos del ligamento periodontal adheridos a la raíz se mantengan húmedos hasta el momento en que se realiza el reimplante.
Si la recolocación del diente en el momento del accidente no es posible, es preciso poner rápidamente el diente avulsionado en un medio adecuado hasta la consulta de urgencia.
De manera muy resumida, se podría decir que el agua y la saliva son medios, en general, lesivos para las células del ligamento periodontal.
Los mejores medios son aquellos que nutren las células remanentes del ligamento periodontal y tienen un pH balanceado (soluciones reconstituyentes, como el medio de Eagle, la solución de Hank’s o el ViaSpan). Estos medios de transporte pueden no estar al alcance de los pacientes, lo que limita su utilización.
Existen otras alternativas más sencillas de encontrar en el sitio del accidente: La leche se considera un medio compatible con la vitalidad de las células del ligamento periodontal pero solamente cuando ésta es fresca y pasteurizada y, en opinión de algunos autores, es mejor si la leche es fría. Otro medio posible de conservación de fácil acceso es la solución fisiológica estéril.
Estudios recientes demostraron que otras opciones, tales como las soluciones para lentes de contacto o determinadas bebidas isotónicas, podrían ser utilizadas como medios de transporte del diente avulsionado
El estado de la pulpa y del conducto radicular:
Como ya hemos visto, la pulpa de los dientes avulsionados con ápices abiertos se puede revascularizar. Algunos de los factores de mayor implicación en el pronóstico en estos casos son la amplitud del forámen apical, la ausencia de bacterias en el tejido pulpar, el período extraoral y el medio en que fue colocado el diente son variables a tener en cuenta.
Una vez realizado el reimplante de un diente con el ápice abierto, se debe efectuar el control clínico y radiográfico para determinar si se produce su revascularización. Si hay evidencias de necrosis pulpar (cambio permanente de coloración, aparición de dolor, fístulas, aumento del espacio del ligamento periodontal, etc.) o de reabsorción radicular, se debe remover la pulpa. En estos casos, antes de realizar la obturación definitiva, es necesario colocar una medicación intraconducto, con hidróxido de Ca, el tiempo necesario para controlar la infección, limitar las reabsorciones radiculares y lograr la apexificación.
La pulpa de los dientes con ápices desarrollados raramente recupera su vitalidad, produciéndose necrosis e infección. Las bacterias y sus productos penetran fácilmente por los túbulos dentinarios y, en áreas donde el cemento está ausente, se produce una reabsorción inflamatoria.
El proceso se acelera en dientes jóvenes con sus túbulos dentinarios amplios. El tratamiento endodóntico puede prevenir el comienzo de una reabsorción radicular al eliminar el tejido pulpar necrótico y/o contaminado. La limpieza del conducto se debe realizar entre los 7 a los 14 días posteriores al reimplante.
Se debe colocar una medicación intraconducto con acción antibacteriana como el hidróxido de Ca que, al actuar por contacto, ayuda a reducir la cantidad de bacterias presentes en el conducto y en los túbulos dentinarios.
Las pautas de tratamiento de conductos en los dientes avulsionados están sintetizadas en el Cuadro de decisiones nº 4 :: AVULSIÓN EN DENTICIÓN PERMANENTE
El tipo y duración de la fijación o ferulización:
La férula utilizada para la fijación de un diente avulsionado debe cumplir los siguientes requisitos:
- aplicación intraoral.
- sencillez del procedimiento (tanto colocación como remoción).
- adecuada fijación durante todo el procedimiento de estabilización.
- evitar trauma adicional sobre los dientes ferulizados.
- permitir una movilidad fisiológica del diente reimplantado.
- no interferir con la oclusión.
- fácil de limpiar para el paciente.
- no producir daño sobre los tejidos gingivales.
- estéticamente aceptable.
- permitir la realización de pruebas de vitalidad y de tratamiento de conductos.
Las férulas flexibles o semirígidas que cumplen estos requisitos se confeccionan en base a resina compuesta sobre las caras vestibulares de las piezas dentarias y alambre de 0,25 mm ó 0,30 mm. El alambre debe ser, preferiblemente, trenzado y se apoya en al menos dos dientes vecinos a cada lado de la pieza afectada, la resina se adhiere al diente mediante la técnica de grabado ácido.
Otras opciones que se han considerado son las férulas a base de bandas estrechas de fibra de vidrio o las férulas TTS (titanium trauma splint).
Las férulas rígidas están contraindicadas porque parecen estimular la incidencia de anquilosis en la raíz.
Tras la reposición y ferulización del diente, debe tomarse una radiografía para verificar la correcta posición de la pieza.
Por último, es necesario realizar un ajuste oclusal hasta asegurarnos que existe una leve inoclusión.
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